Ein Regress setzt voraus, dass eine Verordnung als unwirtschaftlich beanstandet wird. Wer indikationsgerecht verordnet und die Entscheidung dokumentiert, kann einer solchen Beanstandung am besten vorbeugen.

DiGA-Verordnungen unterliegen wie alle Leistungsbereiche dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V. Sie sind zugleich budgetneutral: Weder Arznei- noch Heilmittelbudget werden belastet, DiGA-Verordnungen liegen außerhalb des Richtgrößenvolumens.

Hinzu kommt: Einzelfallprüfungen erfolgen nur auf Antrag einer Krankenkasse und nur, soweit die regionale Prüfvereinbarung DiGA überhaupt umfasst. Systematische Prüfungen wie Quoten oder Richtgrößen gibt es für DiGA nicht.

Prüfen und begründen Sie die medizinische Indikation gemäß den Angaben im DiGA-Verzeichnis: Diagnose, Kontraindikationen und Patientengruppe einschließlich Ausschlusskriterien.

Halten Sie diese Punkte in der Patientenakte fest, ergänzt um eine medizinische Begründung der Notwendigkeit. So haben Sie bei einer späteren Prüfung alle Informationen zur Hand.

Im Einzelfall hilfreich: ein Bezug auf Leitlinien oder Studienlage sowie ein Hinweis auf ausgeschöpfte oder ergänzende Therapieoptionen.

Für den Leistungsanspruch macht der Listungsstatus keinen Unterschied. Beide Listungsformen begründen ihn gleichwertig nach § 33a Abs. 1 SGB V.

Jede im DiGA-Verzeichnis gelistete DiGA gilt unabhängig vom Listungsstatus als verordnungs- und erstattungsfähig zu Lasten der GKV.

Die Haftung richtet sich nach dem Verschulden – parallel zur Verordnung anderer Medizinprodukte.

Für Schäden, die auf Produktfehler zurückgehen, haftet in der Regel primär der Hersteller. Hersteller sind verpflichtet, die fehlerfreie Anwendung ihrer DiGA sicherzustellen.

Ihre Aufgabe ist es, die DiGA indikationsgemäß einzusetzen: Die Diagnose muss vorliegen und alle Kontraindikationen müssen ausgeschlossen sein.

Dokumentieren Sie im Idealfall:

• das Vorliegen der Indikation einschließlich Diagnose gemäß DiGA-Verzeichnis,
• den Ausschluss der Kontraindikationen,
• die Berücksichtigung der Patientengruppe (Ausschlusskriterien),
• eine medizinische Begründung der Notwendigkeit.

Bei Folgeverordnungen ist es zusätzlich hilfreich, den Therapieverlauf und die Zweckmäßigkeit der Weiterführung festzuhalten.

Die regionalen „Gemeinsamen Prüfstellen“ von Kassenärztlicher Vereinigung und Krankenkassen. Einzelfallprüfungen erfolgen nur auf Antrag einer Krankenkasse und nur, soweit die regionale Prüfvereinbarung DiGA umfasst – das ist nicht in allen KV-Regionen der Fall.

• Prüfen Sie den Prüfantrag auf formale Kriterien, etwa Fristen.
• Prüfen Sie, ob die für Sie geltende Prüfvereinbarung DiGA überhaupt umfasst.
• Ziehen Sie bei Bedarf einen Fachanwalt hinzu und beantragen Sie Akteneinsicht.
• Die Frist zur Stellungnahme kann auf Antrag verlängert werden.
• Sichten Sie Ihre Dokumentation und bereiten Sie eine Stellungnahme mit hilfreichen Unterlagen vor. Studiendaten und Evidenz erhalten Sie auf Anfrage beim Hersteller.
• Eine persönliche Anhörung ist auf Antrag möglich.

Die Verordnung selbst ist seit 2023 Teil der Grund-, Versicherten- und Konsiliarpauschale und damit nicht mehr gesondert abrechenbar.

Ärztliche und psychotherapeutische Tätigkeiten rund um die DiGA – etwa die Verlaufskontrolle – werden dagegen extrabudgetär vergütet:

• dauerhaft gelistete DiGA: über die jeweils zugewiesene GOP im EBM,
• vorläufig gelistete DiGA: über die Pauschale 86700 (Anlage 34 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte).

Details wie Punktwert und Abrechnungsbestimmungen finden Sie im Online-EBM. Die KBV stellt eine Übersicht aller DiGA mit GOP beziehungsweise Pauschale bereit.

Nein. Für DiGA besteht derzeit kein Ausgabevolumen, als Sachkosten unterliegen sie keiner Budgetierung. Die Verordnung muss aber medizinisch indiziert sein.

Auch die vertragsärztlichen Leistungen rund um DiGA werden extrabudgetär vergütet. Sie werden derzeit nicht auf das Regelleistungsvolumen angerechnet – Budgetgrenzen oder Quoten müssen Sie dafür nicht fürchten.

Derzeit nicht. Da für DiGA aktuell kein Ausgabevolumen und damit keine Budgetierung besteht, gibt es auch keine Quote. Jede Verordnung muss jedoch medizinisch indiziert sein.

Nein. Pro Verordnung darf immer nur eine DiGA verordnet werden – abweichend etwa von der Verordnung von Arzneimitteln.

Ja, sofern medizinisch indiziert, ist der parallele Einsatz verschiedener DiGA für verschiedene Indikationen möglich. Dokumentieren Sie die jeweiligen Indikationen und begründen Sie den parallelen Einsatz.

Ja, wenn die DiGA weiterhin medizinisch indiziert ist. Halten Sie die medizinische Begründung für die Folgeverordnung sowie den bisherigen Therapieverlauf fest.

Ja. Nach dem Rahmenvertrag Entlassmanagement (§ 39 Abs. 1a SGB V) können angestellte Klinikärztinnen und -ärzte DiGA im Rahmen des Entlassmanagements verordnen. Verwendet wird – wie in der niedergelassenen Versorgung – das Muster-16-Rezept.

Ja. Weist die Patientin oder der Patient die erforderliche Indikation gegenüber der Krankenkasse nach, übermittelt die Kasse den Freischaltcode auch ohne Verordnung.

Krankenkassen sind gesetzlich verpflichtet, den vorgelegten Indikationsnachweis zu prüfen, und dürfen die Ausgabe bei Kontraindikationen oder weiteren Ausschlusskriterien ablehnen.

Dieses Prüfungsrecht gilt ausschließlich für das Genehmigungsverfahren – nicht für Ihre ärztliche Verordnung.

• DiGA-Verzeichnis des BfArM
• Kassenärztliche Bundesvereinigung, Verordnung von DiGA
• Online-EBM
• § 33a SGB V (Anspruch auf digitale Gesundheitsanwendungen)
• § 12 SGB V (Wirtschaftlichkeitsgebot) und § 87a SGB V
• Bundesamt für Soziale Sicherung, Rundschreiben zur Prüfung der Notwendigkeit verordneter DiGA nach § 33a SGB V
• Bundesamt für Soziale Sicherung, Rundschreiben zu Prüfpflichten und -rechten der Krankenkassen bei der Abgabe von DiGA
• Rahmenvertrag Entlassmanagement nach § 39 Abs. 1a SGB V