Informationen zur wirtschaftlichen Verordnung von DiGA
Produktinformationen für Vertragsärztinnen und -ärzte sowie vertragsärztliche Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten
Zu jeder digitalen Gesundheitsanwendung (DiGA) finden sich im DiGA-Verzeichnis verordnungsrelevante Informationen. Unter „Informationen für Fachkreise“ sind u.a. die Pharmazentralnummer (PZN) der DiGA, ihre Anwendungsdauer und Hinweise zur Indikation und Patientengruppe zu finden. Diese Produktinformationen werden – eventuell mit technisch bedingtem Zeitverzug – auch in den Praxisverwaltungssystemen (PVS) bereitgestellt. Sollten die Informationen noch nicht in Ihr PVS integriert sein, können Sie das DiGA-Verzeichnis auch online aufrufen. Sie müssen die für das Rezept erforderlichen Angaben (PZN, Name der DiGA) dann zunächst händisch auf das Rezept übertragen. Auch Ihre Patientinnen und Patienten können das DiGA-Verzeichnis aufrufen und sich informieren.
Informationen zur Verordnung von DiGA werden auch von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) bereitgestellt.
Die Entscheidung über die Verordnung einer DiGA liegt in der ärztlichen Verantwortung und muss für jede Patientin bzw. jeden Patienten individuell getroffen werden. Dabei sind die medizinische Notwendigkeit, die Zweckmäßigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Verordnung gemäß § 12 SGB V stets sorgfältig zu prüfen und einzuhalten. Wie auch bei der Verordnung von anderen Therapien (z.B. Hilfs-, Heil- und Arzneimitteln), muss daher auch die Verordnung von DiGA medizinisch angezeigt sein und den Therapieerfolg unterstützen oder sichern. Diese Entscheidung ist im Einzelfall zu treffen. Den Krankenkassen ist es grundsätzlich verwehrt, in die Verordnungsentscheidung der Ärztin bzw. des Arztes einzugreifen (Rundschreiben des Bundesamts für Soziale Sicherung) und sie müssen ihren Versicherten bei Vorliegen einer ärztlichen Verordnung einen Freischaltcode zur Verfügung stellen.
Im Verdachtsfall können jedoch die regionalen „Gemeinsamen Prüfstellen“ der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) und der Krankenkassen die Wirtschaftlichkeit einzelner Verordnungen prüfen. Es lohnt sich zu prüfen, ob der Umfang der jeweiligen regionalen Prüfvereinbarung DiGA umfasst. Dies ist nicht in allen KV-Regionen der Fall.
Hinweise zur Abrechnung ärztlicher Leistungen
Seit 2023 können die Leistungen für die Erstverordnung nicht mehr gesondert abgerechnet werden, sie sind nun Inhalt der Grund-, Versicherten- und Konsiliarpauschalen. Es besteht kein Anspruch auf Kostenerstattung (§ 87 Absatz 5c Satz 4 SGB V).
Für einige DiGA sind vertragsärztliche Leistungen (z.B. Verlaufskontrolle) festgelegt, die derzeit extrabudgetär vergütet werden. Diesen wurde eine eigene Gebührenordnungsposition (GOP) im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) zugewiesen (GOP 01471 bis 01479, 01481 bis 01483, 30780 bis 30782). Die jeweilige GOP einer DiGA kann dem DiGA-Verzeichnis entnommen werden. Alle Details zur jeweiligen GOP (z.B. Punktwert, Abrechnungsbestimmungen) können dem Online-EBM entnommen werden. Auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) stellt die GOP übersichtlich zur Verfügung. Bei Rückfragen können Sie sich auch an den jeweiligen DiGA-Hersteller wenden.
Häufige Fragen
Wie kann eine wirtschaftliche DiGA-Verordnung sichergestellt werden?
Die medizinische Indikation gemäß Angaben im DiGA-Verzeichnis (Indikation inkl. Diagnose, Kontraindikationen, Patientengruppe (Ausschlusskriterien)) muss ärztlich geprüft und begründet werden.
Wichtig ist dabei, die genannten Punkte zu dokumentieren, um bei späteren Prüfungen die notwendigen Informationen zur Verfügung zu haben — ergänzt um eine medizinische Begründung der Notwendigkeit. Im Einzelfall kann auch ein Bezug auf Leitlinien/Studienlage, ein Hinweis auf ausgeschöpfte oder ergänzende Therapieoptionen hilfreich sein – alles nachvollziehbar in der Patientenakte.
Droht bei DiGA-Verordnungen die Gefahr, in Regress genommen zu werden?
Die wichtigste Botschaft: Verordnungen innerhalb der Indikation sind sicher.
DiGA-Verordnungen unterliegen – wie alle Leistungsbereiche – dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V, das die Wirtschaftlichkeit, die medizinische Notwendigkeit und die Zweckmäßigkeit von Verordnungen sicherstellen soll.
Wenn Sie eine DiGA indikationsgerecht verordnen und dies dokumentieren (siehe hierzu auch Frage zur Dokumentation), ist dies für Sie eine sichere und budgetneutrale Therapieoption. Weder Arznei- noch Heilmittelbudget werden belastet. DiGA-Verordnungen liegen außerhalb des Richtgrößenvolumens.
Wer prüft die Wirtschaftlichkeit von DiGA-Verordnungen?
In Abhängigkeit von der Ausgestaltung der regionalen Prüfvereinbarung können Einzelfallprüfungen auf Antrag der Krankenkasse vorgenommen werden.
Was sollte im Rahmen der Verordnung zur Prävention von Regressfällen dokumentiert werden?
Dokumentieren Sie im Idealfall das Vorliegen der Indikation, inkl. Diagnose gemäß DiGA-Verzeichnis, den Ausschluss der Kontraindikationen, die Berücksichtigung der Patientengruppe (Ausschlusskriterien) sowie eine medizinische Begründung der Notwendigkeit.
Bei Folgeverordnungen kann es zudem hilfreich sein, den Therapieverlauf und die Begründung der Zweckmäßigkeit der Weiterführung der Therapie zu dokumentieren.
Ist die Verordnung einer vorläufig gelisteten DiGA mit einem höheren Risiko verbunden als bei einer dauerhaft gelisteten?
Nein. Beide Listungsformen (vorläufig und dauerhaft) begründen gleichwertig einen Leistungsanspruch der Versicherten gemäß § 33a Abs. 1 SGB V. Jede im DiGA-Verzeichnis gelistete DiGA gilt unabhängig vom Listungsstatus als verordnungs- und erstattungsfähig zu Lasten der GKV.
Was sollte ich im Falle eines Prüfverfahrens beachten?
- Checken Sie den Prüfantrag auf formale Kriterien (z.B. Fristen).
- Nehmen Sie ggf. die Hilfe eines Experten (z.B. Fachanwalt) in Anspruch und beantragen Sie Akteneinsicht.
- Prüfen Sie, ob der Umfang der für Sie geltenden Prüfvereinbarungen DiGA umfasst.
- Die Frist zur Stellungnahme kann auf Antrag verlängert werden.
- Prüfen Sie Ihre Dokumentation und bereiten Sie eine Stellungnahme inkl. potenziell hilfreicher Unterlagen vor. Fragen Sie bei Bedarf den Hersteller nach Studiendaten und Evidenz.
- Eine persönliche Anhörung ist auf Antrag ebenfalls möglich.
Erhalten Ärzte und Psychotherapeuten eine zusätzliche Vergütung für die Verordnung von DiGA?
Die Verordnung einer DiGA selbst ist seit 2023 Teil der Grund-, Versicherten- und Konsiliarpauschalen und damit nicht mehr gesondert abrechenbar.
Für einige DiGA sind ärztliche bzw. psychotherapeutische Tätigkeiten (z.B. Verlaufskontrolle) festgelegt. Die Vergütung dieser Leistungen erfolgt derzeit extrabudgetär.
Für dauerhaft im DiGA-Verzeichnis gelistete DiGA sind den ärztlichen/psychotherapeutischen Tätigkeiten jeweils entsprechende Gebührenordnungspositionen (GOP) im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) zugewiesen. Alle Details zur jeweiligen GOP (z.B. Punktwert, Abrechnungsbestimmungen) können dem Online-EBM entnommen werden.
Für alle vorläufig gelisteten DiGA wurde für die ärztlichen/psychotherapeutischen Tätigkeiten die Pauschale 86700 in der Anlage 34 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte aufgenommen.
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) stellt auf ihrer Website eine Übersicht zu den DiGA mit GOP bzw. Pauschale zur Verfügung.
Dürfen auch Ärztinnen und Ärzte in Kliniken DiGA verordnen?
Ja. Gemäß dem Rahmenvertrag Entlassmanagement nach § 39 Abs. 1a SGB V können DiGA auch im Rahmen des Entlassmanagements von angestellten Ärztinnen und Ärzten in Kliniken verordnet werden. Hierfür wird – wie in der vertragsärztlichen, niedergelassenen Versorgung – das Muster-16-Rezept verwendet (vgl. Rahmenvertrag Entlassmanagement).
Zählen DiGA-Verordnungen mit in das Praxisbudget?
Nein, DiGA-Verordnungen zählen nicht in das Praxisbudget. Für DiGA besteht derzeit kein Ausgabevolumen für Ärztinnen und Ärzte/Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, sodass für DiGA als Sachkosten keine Budgetierung vorliegt. Es muss jedoch berücksichtigt werden, dass die DiGA-Verordnungen medizinisch indiziert sein müssen.
Die vertragsärztlichen Leistungen rund um DiGA (z.B. Verlaufskontrolle) werden derzeit extrabudgetär vergütet. Das bedeutet, dass diese Leistungen nicht auf das Regelleistungsvolumen der Praxis angerechnet werden und Verordnende keine Budgetgrenze oder Quoten für DiGA-bezogene Leistungen fürchten müssen.
Zum Hintergrund: Bestimmte EBM-Leistungen werden von den Krankenkassen zusätzlich zur morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vergütet (extrabudgetäre Leistungen). Diese sind entweder gesetzlich definiert oder von den regionalen Vertragspartnern vereinbart. Gemäß § 87a Abs. 3 Nr. 6 SGB V können ärztliche Leistungen aber auch dann extrabudgetär vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollen oder wenn dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist. Der Bewertungsausschuss beschließt dazu gemäß § 87a Abs. 5 S. 1 Nr. 3 SGB V Empfehlungen zur Bestimmung von Vergütungen nach § 87a Abs. 3 S. 6 SGB V. Der Bewertungsausschuss empfiehlt seit mehreren Jahren, so auch mit Wirkung zum 1. Januar 2025, dass Leistungen im Zusammenhang mit DiGA (GOP 01471 bis 01479, 01481 bis 01483, 30780 bis 30782) nicht in die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung einzubeziehen sind.
Wer haftet für Fehlanwendungen und Nebenwirkungen?
Die Haftung erfolgt parallel zur Haftung bei der Verordnung oder dem Einsatz von anderen Medizinprodukten, also letztlich in Abhängigkeit vom Verschulden. Kurz gefasst: Grundsätzlich sind Hersteller dazu verpflichtet, dass die Anwendung der jeweiligen DiGA fehlerfrei erfolgt, d.h. bei Schäden, die auf Produktfehler zurückzuführen sind, haftet primär der jeweilige Hersteller. Im Rahmen der ärztlichen Tätigkeit ist allerdings darauf zu achten, dass die Diagnose für die verordnete DiGA vorliegt und alle Kontraindikationen ausgeschlossen wurden, d.h. die DiGA indikationsgemäß eingesetzt wird.
Können Folgeverordnungen für die gleiche DiGA ausgestellt werden?
Ja, wenn sie medizinisch indiziert ist, kann eine Folgeverordnung ausgestellt werden. Es empfiehlt sich, die medizinische Begründung für die Folgeverordnung zu dokumentieren (siehe hierzu auch Frage zur Dokumentation).
Kann ich auf einem Rezept mehrere DiGA verordnen?
Nein, auf einer Verordnung darf immer nur eine DiGA verordnet werden. Dies ist abweichend zur Verordnung von z.B. Arzneimitteln.
Gibt es eine maximale Anzahl an DiGA, die ich pro Quartal verordnen darf?
Nein, es gibt keine festgelegte maximale Anzahl an DiGA, die eine Fachperson verordnen darf. Derzeit gibt es kein Ausgabevolumen für Ärztinnen und Ärzte/Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, sodass für DiGA keine Budgetierung vorliegt. Es muss jedoch berücksichtigt werden, dass die DiGA-Verordnungen medizinisch indiziert sein müssen.
Können mehrere unterschiedliche DiGA für unterschiedliche Indikationen bei einer Patientin/einem Patienten parallel verordnet werden?
Ja, sofern dies medizinisch indiziert ist, ist auch der parallele Einsatz möglich. Es empfiehlt sich, die Indikationen zu dokumentieren (siehe hierzu auch Frage zur Dokumentation) und den parallelen Einsatz zu begründen.
Kann eine Kostenübernahme auch ohne ärztliche Verordnung erfolgen?
Ja. Eine Kostenübernahme ohne ärztliche Verordnung (Muster 16 oder E-Rezept) ist dann möglich, wenn die Patientin oder der Patient die für die DiGA erforderliche Indikation gegenüber der Krankenkasse nachweisen kann. Die Krankenkasse übermittelt dann den entsprechenden Freischaltcode für die DiGA an die Versicherte oder den Versicherten.
Krankenkassen sind gesetzlich verpflichtet, den vorgelegten Indikationsnachweis zu prüfen. Liegen Kontraindikationen oder weitere Ausschlusskriterien vor, dürfen sie die Ausgabe ablehnen. Die Prüfung des Indikationsnachweises liegt ausdrücklich in der Hoheit der Krankenkasse (vgl. Bundesamt für Soziale Sicherung). Dieses Prüfungsrecht der Krankenkassen gilt jedoch ausschließlich für das Genehmigungsverfahren und nicht für die ärztliche Verordnung.